07 Oct OPINIÓN: La enfermedad del pie relacionada con la diabetes y la importancia de la presencia del podiatra/podólogo en la sanidad pública

El pie diabético es el síndrome más incapacitante asociado a la diabetes con consecuencias devastadora para quienes lo padecen, y supone una carga significativa a nivel mundial tanto del sistema sanitario como en términos económicos globales. Este  síndrome se asocia con un alto riesgo de amputaciones, que a menudo son evitables (en un 85% de los casos) si se realiza un abordaje integral adecuado desde el inicio, por equipos multidisciplinares especializados en el manejo de pie diabético donde la presencia del podiatra/podólogo especialista en pie diabético  es crucial, no solo en el diagnóstico temprano de los factores de riesgo, sino también para  que el paciente reciba un tratamiento eficaz y eficiente desde su origen, pudiendo reducir el número de amputaciones asociadas a un manejo tardío o deficiente.

El  enfoque Multidisciplinar en el tratamiento de la enfermedad del pie relacionada con la diabetes es imprescindible

La evidencia científica demuestra que el abordaje de las úlceras y complicaciones del pie diabético debe estar basado en la cooperación de un equipo multidisciplinar compuesto por diversos profesionales sanitarios en base a sus competencias y que el éxito del tratamiento del pie diabético radica principalmente en la prevención.

En 1986 el Prof. Edmonds destacó el papel relevante del podiatra en el tratamiento síndrome, de igual manera, en el año 2010 el Prof. Rogers describe que la atención terapéutica que conducen al control de las complicaciones del pie en una persona con diabetes, deben estar basada en un modelo multidisciplinar que incluya un núcleo central constituido por el binomio podiatra/cirujano vascular (modelo “Toe and Flow) siendo dichas especialidades piezas claves para establecer un adecuado manejo del pie diabético.

Este binomio no es una casualidad si nos paramos a revisar los datos, en primer lugar, aproximadamente el 65% de nuestros pacientes presentan algún grado de enfermedad arterial periférica (EAP) asociada y en segundo lugar la distribución de las úlceras de pie diabético es significativa: el 60-70% se localizan en el antepié, el 15-20% en el mediopié y el 10-15% en el retropié, sin olvidar que el 85% de estas úlceras se originan a partir de lesiones menores, como uñas encarnadas o mal cortadas, hiperqueratosis, callos y/o rozaduras, que, junto con la pérdida de sensibilidad protectora, la presencia de EAP en combinación con otras causa como la limitaciones de movilidad para llegar al pie y la perdida de agudeza visual, ponen en grave riesgo el pie de la persona con diabetes.

En este contexto, el papel del podiatra es fundamental. La formación académica especializada en el manejo integral del pie diabético proporciona a los podiatras competencias únicas que son esenciales para el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno. Estas competencias permiten abordar factores de riesgo como alteraciones biomecánicas, deformidades, patologías ungueales, problemas de cuidados del pie y el uso de calzado inadecuado, entre otros.

Prevención y Diagnóstico Precoz de la Enfermedad del Pie relacionada con la diabetes

En esta partida, llamada prevención de la enfermedad del pie relacionada con la diabetes, la especialidad de podiatría es la pieza clave del domino, ya que contribuye significativamente a su realización mediante la identificación temprana y manejo de los factores de riesgo, como la presencia de deformidades y la neuropatía diabética que agrava las ya existentes, ambas causas principales del desarrollo de las úlceras de pie diabético.

La educación sobre el cuidado adecuado del pie, la prescripción del calzado que debe de utilizar el paciente y el mantenimiento o control rutinario que desempeña el podiatra/podólogo, juegan un papel fundamental en la prevención del desarrollo de la primera ulceración o de la reulceración en los pacientes que han tenido un evento de pie diabético previo.

La investigación demuestra que las intervenciones podiátricas tales como: la descarga de presiones patológicas, la aplicación y prescripción de dispositivos ortopédicos y calzadoterapia especializada, pueden reducir la ulceración y/o sus recurrencias al mejorar la biomecánica del paciente y distribuir adecuadamente sus presiones patológicas.

“Hoy en día los  podiatras/podólogos, gracias a sus competencias médico-quirúrgicas y especialización en el pie, son los únicos profesionales sanitarios capacitados de llevar a cabo está prevención de manera efectiva. Por lo tanto, son imprescindibles  en la prevención de la enfermedad del pie relacionada con la diabetes, asegurando un manejo adecuado y oportuno para evitar complicaciones graves.”

La intervención temprana del podólogo incluye la realización de quiropodias de mantenimiento, identificación de presiones, realización de plantillas personalizadas y  dispositivos de descarga, además de prescripción de calzadoterapia y educación sanitaria del paciente como elementos clave  en la prevención de ulceración o reulceración de los pacientes que presentan pie de riesgo.

Esta prevención y seguimiento de factores de riesgo son esenciales si realmente se quiere controlar está pandemia conocida por pie diabético y debe ser implementada dentro del  sistema de salud pública.

Sin embargo, en la actualidad, el tratamiento preventivo esta desahuciado de atención en el Sistema Nacional de Salud (salvo en escasas Unidades donde existe ésta figura), no siendo aportado al paciente o llevándose a cabo por otros profesionales sanitarios que pretenden suplantar la especialidad de podiatría / podología y que realizan funciones fuera de sus competencias, lo que provoca una ausencia del tratamiento preventivo y un manejo inadecuado, desencadenando una pérdida del control de pie de riesgo y un aumento del pie diabético, al no contar con los podiatras dentro del equipo de atención primaria juntamente con el médico y el equipo de enfermería.

Tratamiento del Pie Diabético

Cuando la ulceración ya está presente, el tratamiento multidisciplinar se centra en dos pilares fundamentales: el aporte vascular y el desbridamiento quirúrgico. Los podiatras/podólogos especialistas en pie diabético mediante la realización de técnicas quirúrgicas conservadoras minimizan las alteraciones biomecánicas, permitiendo un mejor control de la infección (tanto a nivel óseo como en partes blandas) sin recurrir a la amputación como primera opción.

Estas acciones médico-quirúrgicas  junto con el control del peso y  la carga biomecánica son terapias de primera actuación en el tratamiento del pie diabético.

La podiatría en pie diabético desempeña tratamientos esenciales en la evolución de la úlcera como el desbridamiento  de heridas, el control de la infección  y la implementación de técnicas de descarga de presión.  Estas técnicas de descarga se desarrollan en base a la biomecánica del paciente y la localización de la ulceración, mediante la prescripción de calzado especializado (calzadoterapia), el diseño de ortesis y dispositivos de descarga, que son esenciales para favorecer la cicatrización de las úlceras.

La aplicación de estas técnicas no solo acelera la curación, sino que también reduce el riesgo de recidiva, lo que se traduce en una menor necesidad de intervenciones quirúrgicas más invasivas (International Working Group on the Diabetic Foot)​.

El Podiatra en el Sistema  Nacional de Salud

El impacto de la inclusión del podiatra/ podólogos especializados en pie diabético en los equipos multidisciplinares de las Unidades de Pie Diabético es innegable. Los estudios muestran que la intervención especializada de nuestra especialidad contribuye a reducir significativamente el número de amputaciones, los tiempos de cicatrización y las complicaciones derivadas de un manejo inadecuado del pie diabético. Sin embargo, a pesar de la clara evidencia de los beneficios de contar con podiatras en estas unidades, en muchos sistemas sanitarios su presencia sigue siendo limitada​.

Dicho esto, es importante aclarar que actualmente  la existencia de nuestra figura en las Unidades de Pie diabético es poco significativa, encontrando en muchas de  estas Unidades Especializadas, profsionales sanitario de otras especialidades, realizando funciones fuera de sus competencias que sustituyen la figura del podiatra/podólogo especialista en pie diabético.

“Es imperativo destacar que en otras patologías no se permite que un especialista sin las competencias adecuadas asuma funciones fuera de su especialidad. Sin embargo, en el pie diabético, es común encontrar que profesionales no especializados en podiatría realizan tareas que deberían ser asumidas por podiatras.”

Esta falta de especialización lleva a un aumento en los episodios de úlceras, tiempos de cicatrización más largos y complicaciones adicionales secundarias a un tratamiento subóptimo de la patología.  Esto no solo tiene consecuencias devastadoras para los pacientes, quienes pueden sufrir amputaciones evitables, sino que también implica un aumento significativo de los costes sanitarios asociados a hospitalizaciones prolongadas y tratamientos más invasivos.

En el Sistema Nacional de Salud, el tratamiento preventivo y el manejo adecuado del pie diabético están comprometidos por la falta de podiatras en los equipos de atención primaria y en las Unidades Especializadas. La falta del podiatra en el equipo  de trabajo limita la implementación efectiva del control de carga mecánica y técnicas quirúrgicas conservadoras necesarias para que reciban el tratamiento adecuado.

A pesar de que la evidencia científica respalda la importancia de la especialidad de podiatría  en el manejo integral de la enfermedad del pie relacionada con la diabetes y el ahorro sanitario y social que su inclusión podría representar, la patología sigue desahuciada de los profesionales necesarios.

Conclusiones de esta autora

En resumen, la especialidad de podiatría/podología ha demostrado ser esencial para el abordaje integral del pie diabético. Su inclusión en equipos multidisciplinares permite una intervención temprana y eficaz que previene complicaciones graves y reduce la necesidad de amputaciones. La prevención, a través del diagnóstico precoz, el control biomecánico y la implementación de medidas adecuadas de higiene y calzadoterapia, son aspectos claves en el manejo de esta patología. Sin embargo, para que el sistema nacional de salud pueda beneficiarse completamente de las competencias del podiatra, es necesario que se le integre de manera firme y definitiva, tanto en Atención Primaria como en las Unidades de Pie Diabético.

La ausencia de podiatras en estos equipos provoca el aumento de las complicaciones y consecuencias asociadas al sufrimiento de este síndrome como son: pérdida total o parcial de las extremidades inferiores que va simultáneamente acompañadas de  depresión, invalidez, dependencia, incapacidad laboral y por tanto  de un aumento exponencial de pérdida de calidad de vida, del gasto sanitario y de la carga social.

El motivo de porque no se implementa la figura del podiatra de forma firme en estos equipos de trabajo preventivos o en Unidades Especializadas de pie diabético, no es algo a lo que pueda responder en firme esta autora, pero podría estar asociado al desconocimiento que presentan nuestros dirigentes/políticos de varios factores clave: la magnitud de la enfermedad del pie relacionada con la diabetes y sus consecuencias / consecuencias, la especialización del podiatra/podólogo y nuestras competencias médico- quirúrgicas adquiridas en el tratamiento integral del pie, la relación del número de amputaciones existentes, además, del gasto social y sanitario que conlleva.

“Y con la esperanza que estas palabras lleguen a buen puerto y ayuden a mejorar la vida de nuestras personas con diabetes, reseñar que es crucial reconocer y valorar la aportación de la podiatría para asegurar un tratamiento preventivo y terapéutico efectivo, que ayude a reducir el impacto devastador de esta patología desde el sistema nacional de salud, ya que más vale prevenir que curar.”

Fdo. Dra. Almudena Cecilia Matilla

Referencias bibliográficas:

– van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Fitridge R, Game F, Monteiro-Soares M, Senneville E, Schaper NC. The unique multidisciplinarity of diabetes-related foot disease. Diabetes Metab Res Rev. 2024;40(4):e3804.

–  Izumi Y, Onishi H, Lavery LA. Health professionals involved in diabetic foot and their tasks in a country without podiatrists: From a Japanese Nationwide Survey. Wound Repair Regen. 2024. doi: 10.1111/wrr.13205. Epub ahead of print. PMID: 39007520.

– Fitridge R, Chuter V, Mills J, Hinchliffe R, Azuma N, Behrendt CA, Boyko EJ, Conte MS, Humphries M, Kirksey L, McGinigle KC, Nikol S, Nordanstig J, Rowe V, Russell D, van den Berg JC, Venermo M, Schaper N. The intersocietal IWGDF, ESVS, SVS guidelines on peripheral artery disease in people with diabetes and a foot ulcer. Diabetes Metab Res Rev. 2024;40(3):e3686.

– Armstrong DG, Tan TW, Boulton AJM, Bus SA. Diabetic Foot Ulcers: A Review. JAMA. 2023;330(1):62-75. doi: 10.1001/jama.2023.10578.

-https://iwgdfguidelines.org/wp-content/uploads/2024/06/Guia-Espanol-IWGDF-2023-final.pdf

– Bus SA, van Deursen RW, Armstrong DG, Lewis JE, Caravaggi CF, Cavanagh PR; International Working Group on the Diabetic Foot. Footwear and offloading interventions to prevent and heal foot ulcers and reduce plantar pressure in patients with diabetes: a systematic review. Diabetes Metab Res Rev. 2016;32 Suppl 1:99-118. 

– López-Moral M, Molines-Barroso RJ, Altonaga-Calvo BJ, Carrascosa-Romero E, Cecilia-Matilla A, Dòria-Cervós M, García-Martínez MT, Ortiz-Nistal A, Palma-Bravo A, Pereira-Losada N, Rivera-San Martin G, Samaniego-Muñoz J, Villares-Tobajas M, Lázaro-Martínez JL. Evaluation of usability, adherence, and clinical efficacy of therapeutic footwear in persons with diabetes at moderate to high risk of diabetic foot ulcers: A multicenter prospective study. Clin Rehabil. 2024;38(5):612-622. 

– Edmonds ME, Blundell MP, Morris ME, Thomas EM, Cotton LT, Watkins PJ. Improved survival of the diabetic foot: the role of a specialized foot clinic. Q J Med. 1986;60(232):763-71. PMID: 3774959.

– Rogers LC, Andros G, Caporusso J, Harkless LB, Mills JL Sr, Armstrong DG. Toe and flow: essential components and structure of the amputation prevention team. J Vasc Surg. 2010;52(3 Suppl):23S-27S.

– Cecilia-Matilla A, Lázaro-Martínez JL, Aragón-Sánchez J, García-Álvarez Y, Chana-Valero P, Beneit-Montesinos JV. Influence of the location of nonischemic diabetic forefoot osteomyelitis on time to healing after undergoing surgery. Int J Low Extrem Wounds. 2013;12(3):184-8

– Singh N, Armstrong DG, Lipsky BA.»Preventing foot ulcers in patients with diabetes». Journal of the American Medical Association (JAMA),2005; 293(2), 217–228.

– Apelqvist J, Larsson J. What is the most effective way to reduce incidence of amputation in the diabetic foot? Diabetes Metab Res Rev. 2000 Sep-Oct;16 Suppl 1:S75-83

– Lim JZ, Ng NS, Thomas C. Prevention and treatment of diabetic foot ulcers. J R Soc Med. 2017;110(3):104-109.

– Aragón-Sánchez J, Lázaro-Martínez JL, Alvaro-Afonso FJ, Molinés-Barroso R. Conservative Surgery of Diabetic Forefoot Osteomyelitis: How Can I Operate on This Patient Without Amputation? Int J Low Extrem Wounds. 2015;14(2):108-31

– Lázaro-Martínez JL, Aragón-Sánchez J, Alvaro-Afonso FJ, García-Morales E. (2014). «Therapeutic efficacy of a new prefabricated felted foam insole to treat diabetic neuropathic forefoot ulcers: a randomised controlled trial.» Journal of Wound Care, 2014; 23(10), 515-522.

– Lázaro-Martínez JL, García-Morales E, Aragón-Sánchez J, Alvaro-Afonso FJ. (2019). «Optimal off-loading techniques for diabetic foot ulcers: A review.» Diabetes/Metabolism Research and Reviews, 2019; 35(5), e3167.

– Lázaro-Martínez JL, Alvaro-Afonso FJ, García-Morales E, Molines-Barroso RJ, Aragón-Sánchez J. (2017). «Prevention of foot reulceration using a foot orthosis in patients with diabetes: A randomized controlled trial.» Diabetes Care, 2017;40(7), 1003-1009.